Clasificación pulpar de manera sintomática

Baume y Fiore-Donno en 1962 , considerando a la Organización Mundial de la Salud (1957), de adoptar la clasificación sintomática para propósitos de tratamiento clínico, establecieron una clasificación de las enfermedades pulpares basado únicamente en los datos clínicos obtenidos para aplicación terapéutica, según esta clasificación es que se basa la clasificación impartida por la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela 

Clase I

Llamada Pulpa Vital Asintomática o Grado I según la Facultad de odontología en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas asintomáticas, lesionadas o expuestas accidentalmente o cercanas a una caries profunda o cavidad profunda, pero susceptibles de ser protegidas por recubrimiento pulpar.

Clase II

Llamada Pulpitis Reversible o Grado II según la Facultad de Odontología en la cual se encuentran: Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, pero susceptibles de una terapéutica conservadora por fármacos, recubrimiento pulpar o pulpotomía vital.

Clase III

Llamada Pulpitis Irreversible o Grado III según la Facultad de odontología en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas con síntomas clínicos, en los que no está indicada una terapéutica conservadora, y debe hacerse la extirpación pulpar y la correspondiente obturación de conductos.

Clase IV

Llamada Pulpa necrótica sin periodontitis apical crónica o Grado IV según la Facultad de odontología en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas necróticas con infección de la dentina radicular, que exigen una terapéutica antiséptica de conductos.

Y en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela además de estas cuatro clases se incluye la Clase V o Grado V Facultad de odontología la cual se incluyen dentro de esta a las pulpas necróticas con lesión periapical o periodontitis apical crónica

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE INFLAMACIONES PULPARES

Inflamación aguda (pulpitis incipiente): Vasodilatación, estasis circulatoria, hemorragia intersticial, edema movilización intravascular de leucocitos.

Inflamación aguda (pulpitis aguda): Diapedesis localizada de neutrófilos y eosinófilos, exudación serosa, microabscesos, fagocitosis.

Inflamación crónica (pulpitis crónica): Infiltración difusa de linfocitos y plasmocitos, movilización de histiocitos y macrófagos, degeneración cálcica y fibrosa, formación de úlcera en el lugar de la exposición.

Inflamación por abscesos (pulpitis supurada): Microabsceso, encapsulación fibrosa, múltiples abscesos con necrosis por licuefacción, edema generalizado y exudación serosa, trombosis.

Necrobiosis aguda: Inflamación flemonosa difusa total, infección total, infección secundaria, gangrena.

Necrobiosis crónica: Infiltración plasmocitaria general, lisis hística con necrosis por licuefacción, vacuolas.

Pasos para realizar el acceso endodóntico

Técnica de conductometría para los dientes naturales extraídos

1.    Terminar el acceso a la cámara pulpar

1.    Irrigar la cámara pulpar eliminando todos los restos (debris)

2.    Localizar la entrada a los conductos radiculares con el explorador DG-16

3.    Abocardar la entrada de los conductos radiculares con la fresa Gates-Glidden número 5

4.    Colocar un tope en una lima tipo K número 10 o 15

5.    Introducir lentamente y sin hacer demasiada presión la lima (con movimientos de vaivén y cuerda de reloj) hasta que traspase el foramen anatómico un milímetro

6.    Retirar la lima cuidadosa y muy lentamente (con movimientos de cuerda de reloj) hasta el momento exacto en que ya no sea perceptible con la vista ni con el tacto

7.    Ajustar el tope de la lima para que toque la referencia anatómica externa anotándola en la hoja de cotejo

8.    Sacar del diente totalmente la lima (con movimientos de cuerda de reloj)

9.    Observar la curvatura del instrumento producida por la anatomía interna del conducto radicular, anotándola en la hoja de cotejo

10.  Medir la distancia del tope a la punta de la lima (esa medida es la suma del conducto dentinario y conducto cementario) con la reglilla milimétrica

1.    Restar medio milímetro a esa medida (para restar la medida promedio del conducto cementario)

2.    Colocar el tope con la nueva medida (la encontrada en el paso 11 menos 0.5 mm)

3.    Anotar la nueva medida en la hoja de cotejo (ésta es la medida de la conductometría) y el número de la lima con que se encontró

4.    Limpiar la lima con cepillo

5.    Volver a introducir la lima con el tope en la nueva medida y tomar las radiografías de conductometría con el Colimador XRE-3

a.     Tres tomas (vestibular, proximal y mediovestibuloproximal) para los dientes anteriores y premolares

b.    Dos tomas (vestibular y proximal) para dientes molares

ACCESO ENDODOTICO

El acceso es la eliminación del techo de la cámara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares, para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.




El diente deberá estar bajo anestesia perfectamente aislado por la técnica de dique de hule, para que de este modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contamínate “microorganismo” de la cavidad oral.


Eliminar todo el tejido carioso. Esto quiere decir la limpieza total de la corona y no dejar el más mínimo remanente de dentina contaminado, pues dicha caries en caso de dejarla, seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente. Por otro lado, si se dejan remanentes cariosos, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.

Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentinario. Esto quiere decir que, si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en extracción.

Eliminar todo tejido ajeno a la corona. En muchas ocasiones se nos presentan cavidades en quinta, segunda o tercera clase, en las cuales ya ha penetrado la mucosa gingival por hipertrofia de la misma, en estos casos la técnica de gingivoplastia será de gran utilidad, pues en caso de dejar ese tejido, obstruiría la cavidad antes de aislar, de preferencia con bisturí eléctrico para que la coagulación sea inmediata y exista la oportunidad de realizar con la misma anestesia el acceso y extirpación pulpar.

Eliminar todo material ajeno a la corona. Cada ves con mayor frecuencia, nos encontramos con la necesidad de realizar tratamientos de conductos en dientes ya tratados en operatoria dental y prótesis. En estos casos las amalgamas, incrustaciones metálicas y resinas lo conveniente es eliminarlas completamente, pues no se puede asegurar la limpieza absoluta de las caries sin la visualización directa de la cavidad. Algunos operadores prefieren dejar alguna pared en caso de restauraciones, con el objeto o creencia de obtener mejor y mas seguro aislamiento, pero esto es falso, pues para determinar clínicamente la salud del tejido que esta por debajo de las restauraciones es prácticamente imposible.Caracteristicas:

Forma de acceder a los conductos radiculares

Preparación quirúrgica de los conductos endodonticos

La preparación quirúrgica es, sin duda alguna, la etapa más importante y difícil del tratamiento endodóntico.

La misma está relacionada con la complejidad de la anatomía de los conductos radiculares, la que se acentúa cuando se deben tratar conductos estrechos y curvos. La finalidad de la preparación quirúrgica consiste en lograr la limpieza y conformación del conducto radicular para permitir una correcta obturación. Los accidentes más frecuentes producidos durante la preparación quirúrgica son las transportaciones, los escalones, las perforaciones y la rotura de instrumentos. El mantenimiento de la accesibilidad a lo largo de toda la longitud del conducto radicular durante la instrumentación ayudará a evitar estos accidentes.

Técnicas corona-apicales (Crown-Down): En estas técnicas el conducto se instrumenta primeramente el tercio coronario del conducto radicular, luego el tercio medio y finalmente el tercio apical, evitando impulsar restos orgánicos y bacterias hacia los tejidos periapicales.

Técnicas ápico-coronarias (Step-Back): Estas técnicas son también llamadas “escalonadas” o “paso atrás”. La instrumentación comienza en el tercio apical del conducto y una vez instrumentado éste a medida que aumentamos el grosor de los instrumentos, estos se alejan del extremo apical, buscando generar una forma cónica y con el foramen en su tamaño y posición original.

 

Técnicas mixtas: Constituyen una combinación de las técnicas anteriores. Dentro de este grupo se encuentra nuestra propuesta para la preparación quirúrgica de los conductos radiculares.

Embriología de la pulpa dental

Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwig es la que determina la forma y el número de raíces y; por ende, de los conductos.
Generalmente, el resultado es un conducto principal situado en el centro de raíz, que abre en un agujero único central o ligeramente desviado en sentido distal. Sin embargo, pueden formarse conductos laterales o accesorios, como también terminar a manera de un delta apical, cuya complejidad varía de una pieza dentaria a otra.

En el caso de existir conductos laterales, el tejido periodontal. Los canales accesorios, si bien pueden encontrarse a cualquier nivel radicular, son más frecuentes en el tercio apical.

El tamaño de la cavidad pulpar disminuye con la edad por el depósito continuo de dentina secundaria y, también por la aposición localizada y deformante de la dentina terciaria que se produce como respuesta ante distintos tipos de noxas.

El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y funcionalmente una verdadera unidad biológica conocida como complejo dentino pulpar. Desde el punto de vista estructural los cuerpos de los odontoblastos se localizan en la interface existente entre la pulpa y la dentina y su prolongación principal o proceso odontoblástico se ubica en el interior de los túbulos dentinarios. Desde el punto de vista embriológico, ambos tejidos dentinario y pulpar, tienen su origen en la papila dentaria y funcionalmente los odontoblastos son los responsables de la formación y mantenimiento de la dentina. Por todas estas razones se les considera como un tejido biológico único, pero de características histológicas diferentes.

¿Qué es la pulpa dental?

La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su origen embriológico en la papila dental (tejido ectomesenquimático).

La pulpa que se aloja en la cámara pulpar es la forma madura de la papila y tiene la particularidad de ser el único tejido blando del diente. La cámara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que desde el punto de vista morfológico reproduce la forma del elemento dentinario, por lo que cambia según la anatomía de los dientes.

La cámara pulpar en los premolares y molares puede dividirse, al igual que su contenido pulpar, en porción coronaria y porción radicular. En la zona coronaria la cámara posee un piso y un techo, donde encontramos los cuernos pulpares, que son prolongaciones camerales que se dirigen hacia las cúspides. Del piso de la cámara salen dos o tres conductos que penetran en las raíces y terminan en uno o varios orificios en el vértice distal de la raíz. Dichos conductos se extienden, por lo tanto, desde la región cervical hasta el foramen apical o ápice radicular. Se denomina pulpa radicular a la porción tisular alojada en estos conductos.

En el foramen apical la pulpa radicular se conecta directamente con el tejido periapical del ligamento periodontal a nivel del espacio indiferenciado de Back o periápice.